Nutrición yeyunal temprana en la pancreatitis aguda grave. Estudio clínico tomográfico / Early jejunal feeding in severe acute pancreatitis

La nutrición enteral (NE) ha sido jerarquizada recientemente no sólo por su importancia nutricional, sino también por su efecto inmunomodulador en los pacientes críticos. Esto ha llevado al inicio de la misma en forma precoz, aún en pacientes con enfermedad aguda abdominal como peritonitis y pancreatitis. Esto está en contra de la conducta habitual en nuestro medio, donde los pacientes con pancreatitis aguda (PA) son habitualmente sometidos a largos períodos de nutrición parenteral total (NPT). Es así que decidimos iniciar un protocolo de NE temprana en pacientes con PA mediante la colocación de una sonda nasoyeyunal bajo control radioscópico y evaluar los resultados del seguimiento de los primeros 35 casos. Se incluyeron un total de 35 pacientes con PA, de las cuales 21 fueron catalogadas como grave en base al score de gravedad APACHE II o a la clasificación tomográfica de Baltasar, o ambas. La nutrición se inició dentro de los cinco días de ingreso a la unidad con fórmulas poliméricas. Se realizó un corte evolutivo el día de inicio de la nutrición (DO), a los siete días (D7) y a los 14 días de seguimiento (D14), donde se evaluó APACHE II, tomografía axial computarizada abdominal, glicemia, calcemia, amilasemia, residual gástrico y eventuales complicaciones evolutivas. Las curvas de APACHE II y amilasemia mostraron una tendencia descendente a lo largo de los 14 días de seguimiento. La TAC de abdomen evidenció mejoría o el mismo grado de Balthazar en 80 por ciento de los casos. La evolución metabólica fue hacia la estabilización de los parámetros evaluados. Evolucionaron a la mejoría 84 por ciento de los pacientes evaluados. Concluímos por tanto que la nutrición yeyunal precoz es viable en el curso de una pancreatitis aguda grave sin determinar una reactivación de la enfermedad

Neumonía asociada a la ventilación. Estrategia empírica precoz versus estrategia específica en el tratamiento antibiótico. Datos preliminares / Ventilator associated pneumonia. Early empirical strategy versus specific strategy in antibiotic therapy. Preliminary data

La mejor estrategia terapéutica para el manejo de la neumonía asociada a la ventilación (NAV) permanece controvertida. Los objetivos de este trabajo fueron: 1)comparar la estrategia empírica precoz (EEP) versus estrategia específica (EE); 2)identificar qué grupo de pacientes se beneficia con el inicio precoz de una terapia antimicrobiana y cuál grupo podría esperar un tratamiento específico. Material y método: el estudio fue realizado entre setiembre del año 2000 y enero del 2002 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Pasteur y la UCI del Hospital Policial. Se incluyeron todos los pacientes ventilados por un período 48 horas que tuvieron sospecha de estar desarrollando una NAV. Tipo de estudio: prospectivo, observacional.Resultados: 123 pacientes fueron enrolados por tener sospecha clínica de NAV; de éstos se analizaron finalmente 69 NAV confirmadas de las cuales 36 se manejaron con EEP y 33 con EE. Los dos grupos fueron comparados a través de 20 variables. La mortalidad atribuible con EEP fue de 17,5 por ciento y para la EE de 26,4 por ciento. La mortalidad cruda con EEP fue de 44 por ciento (n=16) y con EE 57 por ciento (n=19) (p=NS). No encontramos diferencias significativas con las dos estrategias al analizar estadía en la unidad, duración de la ARM, complicaciones, no curación y falla terapéutica. Se utilizaron 12 variables para un análisis univariado, valorando EEP y EE en dos grupos: los que presentaron buena evolución y mala evolución encontrando una asociación significativa entre el grupo con EE que tuvo mala evolución con la demora mayor a las 48 horas en iniciar un antibiótico (p=0,034). El shock séptico se asoció con mala evolución en ambos grupos, EE vs EEP (p=0,0036 y p= 0,046 respectivamente). El APACHE II mayor de 18 al diagnóstico de la neumonía, se asoció en el análisis de regresión logística con mayor mortalidad. Conclusiones: nuestros resultados sugieren que no hay diferencias entre EEP y EE en cuanto a mortalidad y resultados secundarios. Si se demora más de 48 horas en instaurar un tratamiento antibiótico los pacientes van a tener peor evolución. Pensamos que la EE puede ayudar a minimizar el uso innecesario de antimicrobianos sin agregar mortalidad al enfermo

La familia del paciente internado en la Unidad de Cuidados Intensivos / Family of patients in Intensive Care Units

Se estableció como objetivo conocer las opiniones, sentimientos y expectativas de las familias de los pacientes internados en una Unidad de Cuidados Intensivos y su incidencia en el relacionamiento con la Unidad. Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal, observacional cuanticualitativo. Se recolectó la información a través de un formulario y de entrevistas realizadas por psicólogo. Los datos cuantitativos fueron analizados con métodos estadísticos y los cualitativos fueron analizados por la sicóloga de la Unidad. Se encuestaron 94 familias en el período de un año, vinculadas a pacientes con más de cinco días de internación. Se describieron el perfil del paciente, el de la familia, el informe médico y el médico informante. Los datos mostraron las diferencias entre la realidad objetiva del médico y la subjetiva de la familia, definida por sus miedos y expectativas. Se concluyó que el momento del informe médico a la familia constituye un acto terapéutico y es fundamental para el más adecuado relacionamiento entre la familia y la Unidad. Se realizan sugerencias basadas en la experiencia recabada

Banco digital de imágenes / Image data bank

Se diseñó un proyecto dirigido a demostrar la factibilidad de un banco de imágenes informático utilizando tecnología fácilmente disponible. Se capturaron imágenes en forma digital, se clasificaron y almacenaron en una red de computación. Con precios accesibles y con los recursos humanos propios de un servicio médico se creó un sistema de archivo electrónico con enfoque de medicina intensiva y disponible para uso clínico. Se demostró que la puesta a punto de un sistema de imagenología médica digital está al alcance de los recursos de nuestro medio. Se propone que esta línea de trabajo puede ser profundizada con vistas a la actualización en las nuevas técnicas de manejo de la información. Es posible la modernización en el manejo de la información en medicina intensiva

Intoxicación aguda por barbitúricos / Acute barbiturate poisoning

Se realiza una revisión de las intoxicaciones agudas y graves por barbitúricos, haciendo hincapié en los aspectos terapéuticos y dentro de ellos en los métodos de depuración jerarquizando la necesidad de realizar un tratamiento individualizado según el tóxico responsable, evitando así la extrapolación de situaciones similares pero muchas veces no comparables con vistas a optimizar las distintas medidas terapéuticas

Hemoperfusión con carbón activado en la intoxicación aguda por barbitúricos. A propósito de un caso / Charcoal hemoperfusion in the acute barbiturate poisoning. Apropos of a case

Se presenta el caso de una paciente de 19 años sin antecedentes patológicos. Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos debido a una intoxicación barbitúrica aguda, grave, secundaria a la ingesta de 4 gramos de pentobarbital. Se realizó tratamiento en base a rescate del tóxico, asistencia respiratoria mecánica, apoyo inotrópico, diuresis forzada alcalina y reposición hidro-electrólitica. Asimismo se realizó depuración extrarrenal mediante hemodiálisis convencional, la cual por ser inefectiva fue sustituida al cabo de 6 horas por una hemoperfusión sobre cartucho de carbón activado, con lo que se objetivó una franca mejoría clínica. La distinta eficacia depuradora de ambos métodos fue asimismo corroborada por la dosificación del tóxico en orina y sangre

Informática en el CTI. Informatización de las tareas / Informatics in ICU.Computerized management of tasks

Se expone la experiencia desarrollada en forma combinada por servicios de emergencia y medicina intensiva en la gestión computarizada de la información clínica. Se desarrolló una red de computadores gestionada durante dos años por los médicos clínicos quienes generaron un software de creación propia. En el momento actual el mismo permite: grabar la información clínica en soporte magnético; consultar la misma desde cualquier terminal; clasificar en modo semiautomático a los pacientes, usando los indices de gravedad más usados; reclutar los datos y realizar análisis estadístico automático de los mismos con informes en tiempo real; controlar gastos por paciente, gestionar la administración de economato; consultar las pautas de tratamiento en pantalla. Todo ello desde cualquier terminal del sistema. A ello se agrega el uso de correo electrónico e Intenet y la aplicación de informática en la administración

Traumatizado grave en medicina intensiva: valoración de scores y factores que inciden en la mortalidad / Severe trauma patient in intensive medicine: evaluation of scores and mortality factors

Las dificultades en el diagnóstico y manejo del politraumatizado grave en la UCI son múltiples y algunos factores como la condición y la edad del traumatizado puede marcar diferencias entre poblaciones. En el presente estudio, se expone la experiencia prospectiva de la Unidad de Cuidado Intensivo del C.A.S.M.U. Nº 2, sobre 123 pacientes. La gravedad de los pacientes se evaluó mediante scores (Injury Severity Score, ISS en todos los casos, APACHE II y TISS en los primeros 41 casos), incluyéndose datos sobre mortalidad, evolución y complicaciones. La población tuvo una edad promedio mayor que otras (x = 47 años ñ 19), con predominio masculino (hombres 86,9 por ciento). Los accidentes vehiculares fueron 80,4 por ciento. El ISS medio fue 21,8 por ciento ñ 8,9, mediana 21. La mortalidad, de 26/123 (21,1 por ciento), solo se correlacionó con ISS y APACHE II mas elevado, pero las diferencias con los sobrevivientes no fueron significativas para ninguna otra variable. Las causas de muerte más frecuentes fueron neurológicas e infecciosas y se examinan en los pacientes muertos de ISS bajo. En relación a la edad, los pacientes menores de 60 años, no tuvieron diferencias significativas con el grupo más joven ni en la mortalidad ni en las variables consideradas. Los infectados 63/123 (51,2 por ciento), tuvieron una internación y un tiempo de Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM) significativamente mayor (infectados: internación/ARM (días) x= 18,0 ñ10,7/x= 13,3 ñ 10,1; No mayor infectados: internación/ARM (días) x=8,0ñ 8,2/x=6,1ñ7,7 "t"=p<0,001/t=p<0,001); pero no en las otras variables, inclusive la mortalidad. Sin embargo, el examen de los pacientes más graves que sobrevivieron (ISS > 25) demostró diferencias significativas entre los 24 infectados y los 8 no infectados (x²=p < 0,05). Del estudio se concluye en la utilidad del ISS, la necesidad de mejorar resultados influyendo en las causas de mortalidad, con mejor manejo de la injuria neurológica y disminución de la infección

Creación y desarrollo de una Unidad de Nutrición: La unidad de nutrición especial del CASMU (UNE) / Establishment and development of a Nutrition Unit: the CASMU Special Nutrition Unit (UNE)

Se revisan 880 pacientes tratados en el lapso de siete años por el equipo multidisciplinario de la unidad de nutricion especial del CASMU. Se considera el protocolo de evaluación inicial, los requerimientos y las complicaciones de los pacientes, así como los objetivos de docencia e investigación. En la evaluación inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución inicial de la población nutrida, predomina la pérdida de peso en los hombres, pero existe una disminución global de la albúmina. Existe una evolución en el empleo de las vías de nutrición que pasaron de un 5 por ciento a un 19 por ciento para la enteral exclusiva y de 35 por ciento a 61 por ciento para la mixta. Las parenterales fueron protocolizadas en su realización y su uso, permitiendo una incidencia de sepsis de sólo 1,4 por ciento. Se analiza el empleo de mezclas enterales industrializadas y el desarrollo de mezclas artesanales así como la mejoría de la situación bacteriológica de las mismas. De las complicaciones parenterales, la incidencia de mecánicas por catéteres es baja y las metabólicas presentan una distribución donde predominan las del calcio, 57,1 por ciento y magnesio, 46,2 por ciento. De las enterales, se consideran las habituales (diarrea, constipación, retención gastrica), que para los pacientes en cuidado intensivo estuvieron en el entorno del 25 por ciento y se insiste en la aspiración silenciosa del contenido gástrico, con una incidencia del 15 por ciento, cuyas lesiones fueron estudiadas desde el punto de vista experimental. Los objetivos de capacitación fueron logrados para los integrantes de la Unidad en un nivel adecuado, siendo mejores los logros intrainstitucionales en el área intensivo e intermedio, que en cuidado moderado. La docencia extrainstitucional impartida y la investigación realizada son también examinadas